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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

________________________________________________________________________________________

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Bestellt am (*)/erhalten am (*) ________________________________________________


Name des/der Verbraucher(s) ________________________________________________


Anschrift des/der Verbraucher(s) ______________________________________________

________________________________________________________________________

 

Unterschrift des/der Verbraucher(s) ____________________________________________


Datum ________________

(*) Unzutreffendes streichen.

 

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